YJ-L69E PICC介入训练模型
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功能特点：
模型为成年人上半身，全身用特殊材质制成，内部解剖结构清晰可见。
透明循环系统：头静脉、贵要静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、上腔静脉以及心脏，可见到导管进入上腔静脉的全过程。
可进行中心静脉穿刺、外周静脉穿刺的示教、练习。
骨性标志明显，用来练习测量导管插入的长度。
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经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyin-sertedcentralcatheter,PICC）是指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3段，上腔静脉与右心房连接处。常用贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、肱静脉、颈外静脉及大隐静脉（新生儿还可通过耳后静脉、头部颞静脉等）进行穿刺置管。PICC广泛运用于病人中长期静脉治疗，其定位要求精准，在盲穿、直视或超声引导赛丁格技术置管过程中，均可能出现送管困难，导致反复送管、尖端异位。近年来临床研究者为解决PICC送管困难进行了研究与探索，现笔者就近年来PICC置管送管困难的护理研究进行综述，以期为临床实践提供参考。
1 PICC送管困难原因分析
1.1 PICC送管困难的相关表现 统计发现PICC送管困难的发生率达14.22～40.00％，送管困难表现为：穿刺时回血良好，送管≥10～15cm时出现送入阻力增大、导管回弹、退管紧缩感、病人有疼痛感、尖端异位等症状；而贵要静脉、正中静脉、头静脉发生送管困难的比例分别为1.2％、9.3％、24.1％。戴明红等发现，送导管无回弹，到达预留长度回血好，尖端位于上腔静脉的可能性较大；如送管有回弹，送达预留长度时回血不畅或无回血，导管尖端异位的可能性较大。PICC置管发生异位的情况包括导管误入颈内静脉、在腋下静脉发生返折、在锁骨下静脉发生返折、导管插入深度不够、导管插入过深至右心房等。
1.2 PICC送管困难原因1.2.1 病人血管因素 与血管痉挛、血管解剖异常有关。黄艳等研究发现，病人过度紧张、疼痛、冷刺激均可引起肌肉血管收缩及痉挛。血管畸形、瘢痕及狭
窄，常见于先天性血管畸形、以往血栓形成病史、曾经反复穿刺置管致血管损伤瘢痕形成、肿瘤压迫血管等均可影响血管正常解剖。PICC导管经贵要静脉进入，依次经过肱静脉与腋静脉、头静脉与锁骨下静脉、颈内静脉与头臂静脉汇合口，最终达上腔静脉，前3支静脉与主干静脉均呈较小的锐角，导管不易进入，颈内静脉与头臂静脉角度大，左侧大约81.5°，右侧大约79.4°，使颈内静脉移位较其他静脉（腋下静脉、头静脉）发生率高，可达60％。血管过细，导管头端与血管壁贴合，摩擦增大。
1.2.2 病人体位因素 常规置管时需要体位配合，即上臂外展90°，待导管置入15cm时，由助手协助病人转动头部偏向置管侧，下颌紧贴置管侧肩峰，或由助手按压病人锁骨下静脉与颈内静脉夹角处，继续置管至预置长度。但病情危重（意识障碍、经口插管呼吸机辅助通气、气管切开、血流动力学不稳定等）、四肢痉挛病人，因受到体位限制不能进行有效体位配合。
1.2.3 管道材质因素 箭牌导管无导丝，管道硬度不够，不利于送管；贝朗普通导管尖端相对不圆钝易在导管进入腋静脉时出现导管送入困难；ＢD导管导丝相对较软，且导管尖端开口，有时也会发生送入困难。
1.2.4 操作者因素 操作者经验不足、血管评估能力不足、反复穿刺损伤血管，每次送管过长引起管道打折，遇到阻力强行送管导致异位；心理素质差，遇到送管困难应变能力不强。
2 PICC置管送管困难干预方法
2.1 病人血管因素干预
2.1.1 全面评估 置管前应评估输液史、血栓史、手术史、置管史，排除有胸腔肿瘤、锁骨下和/或颈下淋巴结肿大、血栓及置管史的一侧手臂进行置管，评估方法包括血管Ｂ超、胸部CT等方法。选择血管管径大于置管外径2倍以上最佳，血流速度＞7cm/s，血管弯度越小越好，无毛糙及静脉瓣；首选肘横纹上6～8cm贵要静脉，此处血管内径较大、分支少，其可视性、稳定性均优于上臂下段区域。通过置管疑难人群的确立，慎重选择血管及置管方式；置管疑难人群包括极度消瘦皮肤松弛者、早产儿、气管切开或插管体位配合受限者、血容量不足者、有过化疗史或长期静脉治疗血管重度损伤者、全身严重水肿者、肢体重度挛缩者。
2.1.2 舒适护理 ①术前教育：使病人了解成熟置管技术、置管过程、配合体位与方法的练习，以减少术中的紧张而引起的血管痉挛、配合不到位。②环境护理：为病人提供舒适、安静、安全、整洁、温暖的置管环境，提高病人对置管的信心，减少紧张程度。③应用放松技术：置管过程中播放音乐或给予积极语言暗示缓解病人紧张情绪，以防血管痉挛导致送管困难。如播放病人喜欢的轻音乐，展示一幅阳光海滩的图画，引导病人闭上眼睛并伴随着轻松悠扬的音乐想象自己置身画中，达到放松全身的目的。对躁动患儿给予吸吮安慰奶嘴使之安静。④适度局部麻醉：在穿刺前予0.1～0.2mL的利多卡因作皮丘式局部麻醉，减少穿刺时疼痛对血管的刺激。
2.1.3 物理热疗法 通过热疗缓解血管痉挛，在消毒整个手臂后血管明显小于评估时血管直径，术中在病人置管侧手中握45℃暖水袋，缓解血管痉挛。梁熙德等比较传统热水袋热疗与蜡疗法在送管困难中应用的效果，两者均有扩张血管作用，用于降低送管困难发生率，但发现蜡疗法优于传统热疗法，蜡疗法采用无菌治疗巾包裹蜡疗袋放置穿刺部位上方，与蜡疗
仪连接，调节温度为60°，热疗15miｎ。陈海红等给予温生理盐水边冲边置管，为1例送管困难病人成功置管。
2.1.4 送管方法干预 ①前撤式配合呼吸运动法：当导管头端到达锁骨下静脉中部时，超声探头按压颈内静脉，再将导丝回撤3～5cm，利用导管漂浮原理，吸气时送管，呼气时停顿，反复至送管成功，目的是防止颈内静脉异位。②提前撤出血管鞘送管法：保证导管已进入血管后，提前将血管鞘退出血管后再进行送管，送管速度1cm/s，每2s停顿1s直至送管
达预置长度。③推液送管法：吴俊梅等送管时边推生理盐水边送管，可显著降低危重症病人PICC导管送管困难，导致尖端异位。④导丝替换送管法：徐海英等在留置ＢD公司生产的4Fr、5Fr PICC导管时采用送管至10cm时，用穿刺套中同型号的导丝替换导管内的导丝增加管道硬度，管尾露出导丝约5cm防止导丝滑入体内，移动病人手臂与躯干的角度＜30°，以防误入腋下静脉。⑤增加导管顺应性：赵明霞等在处理耐高压注射型双腔PICC导管发生颈内静脉异位时，比较10miｎ和25～30miｎ时调整成功率分别为30.8％、100％，因聚氨酯材质的导管在血液中变软、顺应性增加需要时间。⑥体位配合：董建丽等发现，上肢外展45°组颈内静脉异位率为7.14％，90°组为8.57％，160°组未发生异位。郑小华在处置1例消瘦病人送管困难时，采取外展置管上肢与身体纵轴角度大于90°，身体侧向对侧，向内旋转手臂送管成功。陈连带等在患儿置管中运用上肢与躯体成＞90°且＜135°的姿势成功降低了导管异位率。有学者在导管置入至10～15cm时，改坐位或半坐位的方法，防止颈内静脉异位。⑦旋转式送管：张和云对1例乳腺癌术后6年的病人行术侧置管，先通过血管造影了解血管情况，后采用手臂外展旋转式导管送入法，置管成功。
2.1.5 术中尖端定位方法
2.1.5.1 腔内心电图定位 向明丽等为患儿置管时，采用导丝与心电监护导联连接进行尖端定位。鲍爱琴等在置三向瓣膜式及前端开口式PICC导管时采用注射器针梗连接导联线，同时推注生理盐水的方式进行尖端定位。两者均通过观察Ｐ波为QRS波振幅的50％～80％的心电图特征来确定尖端理想位置。其中导丝与心电监护导联连接法仅适用于尖端开口型PICC导管，易出现导丝固定不稳，要求护士置管技术娴熟，且导丝与导管头端水平间距＜0.5cm。缺乏特异性Ｐ波者不适用腔内心电图定位。
2.1.5.2 监测静脉压变化进行尖端定位 静脉压力与血流速度成反比，血流量越大静脉压值越低；外周静脉血流速度越慢，静脉压越高。因中心静脉流速最大，所以静脉压值最低。郑小凤等通过监测中心静脉压（cenTrAL venous pressure,CVP）值，初步判断导管尖端位置正确率达98.33％。此法仅用于可监测CＶＰ的PICC导管，且排除心肺疾病。暴彩霞等采用用力咳嗽动作对液体滴速的影响来判断导管尖端位置，若液体滴注停顿时长为0.5～10.0s，也可初判导管尖端位于上腔静脉，该法适用于能配合、可正常咳嗽的病
人。以上两种方法简单、便捷、易行，病人无痛苦容易接受，但不能精确定位。
2.1.5.3 Ｂ超与SherLock 3CG尖端定位系统 多位研究者通过经胸壁超声心动图尖端定位，准确率均达100％。SherLock 3CG尖端定位系统技术是以电磁导航系统联合腔内心电图定位导管尖端位置的技术。置管过程中通过电磁导航引导导管位于上腔静脉，再通过腔内心电图技术尖端定位，送管过程可监控。现在英国有16所医院应用此技术，其中有9所将其作为成人置管替代Ｘ线检查导管尖端位置的方法，此方法在国外研究较多，2016年有报道其尖端定位准确率为96％。
2.1.6 补救办法
2.1.6.1 可视下调管方法 在Ｘ线监视下调整管道至有效位置。王静等利用数字减影血管造影（DSA）调管，外展穿刺侧上肢，沿导管注入造影剂，在Ｘ线透视下了解血管走向，确定导管头端异位情况；穿刺点建立最大无菌区，根据血管的造影情况选择PICC导丝和插管技术，导管部分弯曲血管走行正常时，可直接送导丝，退出导管至剩余15cm处，再送导管；如导管弯曲成袢时，应边进导丝边退导管解袢，通过造影明确静脉走行，了解血管弯曲部位、程度和导管尖端的位置及有无变异，灵活调整导管，将导管送入上腔静脉内，再拔出导丝，调管成功后，仍需行Ｘ线摄片确定尖端定位。DSA调管除去费用较高外，其余并发症及舒适度均优于传统调管法。
2.1.6.2 更换置管部位 胡君娥等在处置32例经上肢静脉PICC置管困难病人改行经颈内静脉中心静脉置管，成功率为100％，置管过程均由医生完成。万永慧等在处理46例病人不能经上下肢置管时，同样采用经颈内静脉中心静脉置管术，成功率100％，但置管过程由护理人员完成，导管使用均超过2个月，最长达到1年，无并发症发生。袁惠萍等在对外周静脉穿刺失败，安装心脏起搏器、头颈部和双上肢烧伤病人采用经股静脉置管，留置时间23～126D，无并发症。由此可见Ｂ超引导下经颈内静脉、股静脉行PICC置管方法，不失为病人开辟了另一条理想静脉通路，但管道的留置时间长短、并发症等问题，目前还需要大数
据、多中心研究论证支持。
2.2 体位因素干预方法 梁微等采用常规曲颈偏头加托肩胛骨挺胸法，达到关闭颈内静脉，防止异位颈内静脉，该方法适合体位配合不到位的病人。孙玉梅等采用耸肩法，协助病人耸肩提高肩峰8～10cm，置管侧耳郭紧贴肩峰再送管，防止颈内静脉异位，该方法适合气管切开、颈肩粗短、依从性差、老年人等无法配合屈颈的病人。也可使用Ｂ超探头压迫颈内静脉达到关闭颈内静脉方法送管。
2.3 管道材料与置管方式干预 导管管径大小与送管困难成正比，所选血管横截面面积大于预置PICC管直径的两倍以上，即血管管径3.4mm以上一次置管成功率高。①导管型号选择：新生儿导管1.9Fr（直径0.63mm），儿童3Fr（直径0.99mm），成人导管单腔4Fr（直径1.4mm）、双腔5Fr（直径1.7mm）、三腔6Fr（直径2.1mm）。建议选用尖端圆润的PICC导管，有导丝支撑的聚氨酯材料，以便在Ｂ超及放射中显影清晰。②置管方式：Ｂ超引导结合改良赛丁格技术置管比盲穿或赛丁格技术置管更具优势，不但可以术前评估血管情况，而且可动态监测管道有无异位至颈内静脉。
2.4 操作者干预 盲穿血管分级：Ⅰ级，血管条件好，即血管显露，弹性好；Ⅱ级，血管条件一般，即血管不显露，弹性好；Ⅲ级，血管条件差，即血管不显露，弹性差，血管不能触及。Ｂ超血管分级：Ⅰ级，血管条件好，即上臂血管直径大于3mm的独立静脉，分支少；Ⅱ级，血管条件一般，即上臂血管直径大于2mm，动静脉伴行，独立静脉有分支；Ⅲ级，血管条件差，即上臂血管直径只有1.5mm以下，动静脉伴行并且分支多，无独立静脉。置管者资质要求：Ⅱ级血管条件要求由比较有经验的护士完成置管，Ⅲ级血管病人要求由经验丰富的专科护士完成置管。针对疑难病例，建议多学科联合会诊评估拟定最佳置管方案。置管者应具备置管资质，初学者置管应从易到难，逐渐过渡；善于总结置管经验，勤于学习，学习置管过程问题处理灵活多变的技巧，从而提高置管技术及心理素质。
3 小结
PICC置管术中虽然送管困难发生率高，但是通过对病人血管因素干预、体位受限干预、正确选择管道、操作者干预等有效措施，最终能有效预防与处理送管困难及送管困难所导致的尖端异位或管道费用，提高一次穿刺成功率，减少并发症。通过查阅文献发现，针对送管困难的研究国内较国外多见，且研究腋下静脉和锁骨下静脉异位与颈内静脉异位相比，颈内静脉异位的较多；同时送管全程可视监控技术仅运用于术后调管过程中，在预防方面的研究较少，而SherLock 3CG尖端定位系统在国内相关应用报道较少。