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“急救一定要‘前移’，再‘前移’，一直移到村落，移到老百姓身边。”这是浙江省金华市磐安县人民医院院长黄明伟，自今年初担任托管院长和县域医共体总院长以后一直在倡导并践行的一件事。“加强基层急救能力是提升县域医共体能力的核心要素。”浙江省卫生健康委一位负责人对黄明伟做的这件具有创新意义的事给出了这样的指示。那么，将急救“前移”，再“前移”，应该怎么做呢？记者带着问题走进磐安山区进行了实地探寻。
“及时抢救能保命”
磐安县地处浙中山区，是浙江省相对贫困的县域。为了到基层卫生院采访，记者乘车沿着陡峭的山路盘旋而行，不时可见深邃的山谷和高耸的山岭。“从最远的山区卫生院到县医院，救护车要开两个多小时，当地人发生危险，呼叫救护车，不堵车一来一回至少要4个小时，远超过了抢救的黄金时间。所以，当地群众健康水平的提升要靠医务人员的现场急救，山区卫生院一定要把提升急救能力放在突出的地位。”在深入调研后，黄明伟提出了他任职期间的16字方针：健康县域，共促发展；能力提升，急救先行。以前，当地的急救对象以中毒者和溺水者为主，如今除了上述两种，还有泥石流淹没、高处坠落、交通肇事、蛇咬伤、野蜂蜇伤等患者。近几年，随着老龄人口的快速增长，中老年人多发的心梗、脑梗以及孕产妇急救等，都需要基层医务人员做初步的抢救和处理，否则即便送到县城，因为时间的耽搁，也难以救治成功。因此，基层医务人员基本掌握了心肺复苏、除颤仪的使用、止血、包扎、吸痰、插管等抢救技术。他们都曾接受过医院组织的各种急救能力培训。9月的磐安，不仅桂花飘香，香榧也已成熟。香榧不仅好吃，且营养价值极高。而50多岁的当地农民老徐却因它躺在了急诊室的病床上。原来几天前，为了采摘树上的香榧，老徐爬上了村边的香榧树。就在他采摘香榧的时候，脚下的树枝突然断了。“我当时站在一根树枝上，想去摘那边更大的，就听到‘咔’的一声，还没反应过来，我就掉下来了。之后脑子一片空白，什么都不知道。”醒来后的老徐说。高处坠落的老徐首先接受了当地基层卫生院的初步救治，包括止血、固定等，后被送入县医院。医务人员全力抢救，在全麻下对其实施了右侧硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术+清创术。最终，老徐化险为夷。据悉，每年这个时候，总有几个因采摘香榧、板栗从树上坠落的患者，有的伤到骨头，有的伤到头部。像老徐这样的高处坠落伤，如果没有基层医务人员的及时处理，很可能在搬运中引发二次伤害，从而威胁到患者的生命。黄明伟告诉记者：“急救‘前移’，再‘前移’，目的是让身边人能参与急救，因为及时的抢救能保命。”
“急救不要动口要动手”
黄明伟时常表达自己的观点，其中不乏创新警句，如“急诊和急救不是一回事，急诊是一个
学科，而急救是一种能力”“急救不要动口，要动手”“心梗的诊断和初步处理在磐安已经延伸到10月21~23日，第九届金华市院前急救技能竞赛在浙江师范大学国际交流中心拉开帷幕，来自各县（市）急救分中心、市直各急救分站的共19支队伍参加了竞赛。经过紧张激烈的角逐，磐安县医院参赛小组取得了团体二等奖的优异成绩。据悉，该院参赛团队是唯一一个每个奖项都获奖的团队。11月15日，浙江省医师协会在杭州市召开急诊医师分会第二届委员会换届选举会议，黄明伟当选为浙江省医师协会急诊医师分会第二届委员会副会长。随后，在11月16日召开的浙江省 医师协会急诊医师分会2019年学术年会上，黄明伟向大会作“发挥自身潜能，提升基层医院的急诊救治能力”报告，介绍了磐安县人民医院医共体急救体系建设与急救能力提升的磐安经验；脑科主任周亚琼在浙江省脑卒中质控大会上接受了“卒中防治中心”的授牌，磐安县医院成为浙江省内首批获得“卒中防治中心”称号的单位。11月22日下午，县域医共体急救体系建设工作推进会暨急救知识提升培训班在磐安县人民医院医共体玉山分院举办。楼晓峰围绕“县域急救能力建设的思考”这一主题分享了自己的心得和建议，呼吁各基层卫生单位为急诊抢救抢出时间、打下基础。总院急诊重症医学中心主任陈健良做《急诊气管插管的时机选择》主题讲课；申屠敏华做《胸痛急救理念应深入人心》主题讲课；周亚琼做《县域医共体内缺血性脑卒中的急救联动》主题讲课……
黄明伟说：“急救能力的提升至少包括理性的认知和熟练的操作。而这又需要在不断地强化中才能得以持续提升。”
“急救能力和医共体一起成长”
磐安县规模不大，全县只有20万人，只建了一个医共体，那就是县人民医院医共体，医共体下属县城和乡镇19个医疗卫生机构。医共体的建设，为全县基层急救能力的提升打下了扎实的基础。医共体根据不同专业建了影像、检验等中心，还有一个胸痛群、卒中群，群中有100多名成员，都是医共体内乡村两级的全科医生，工作中遇到什么问题会马上在群中申请会诊，有些基层医生看不明白的心电图就上传到总院，请总院专家会诊。患者转院也可以在网上提出申请，并可及时收到回复。患者被送到县城后不需要再挂号、初诊、等待等，直接被送进病房接受治疗。窈川卫生院地处山区，是医共体成员单位，全院只有3个人。前不久，一位心跳呼吸都已停止的老人被送进卫生院，医生立即为其进行心肺复苏，同时注射强心药物进行抢救，并和总院及120救护车取得联系。很快，救护车将老人送进了总院，在多方的全力救治下，老人得救了。120医生说：“如果没有当地卫生院医生的心肺复苏、就地抢救，即便老人在最短时间内被送到总院，救治成功的几率也很低。”磐安县卫生健康局局长张华星说：“全县20家医疗卫生机构，72家村卫生室，在医共体下攥成了拳头，形成了良好的、互相联动的急救能力体系。我认为，医共体主要有3个益处：一是管理体制顺；二是实现了对人财物的统一管理；三是全县资源共享，利用网络实现了‘下面检查，上面诊断’，这些没有医共体根本做不到。”采访结束时，记者问：“下一步有什么打算？”黄明伟说：“磐安县医共体的急救体系建设已初见成效。下一步有两个重点：一是提升社会认同和老百姓的参与度；二是进一步完善体系建设和强化能力提升。”据悉，《磐安县域医共体急危重症救治体系与能力建设》项目将列入2020年县重点项目。届时，不仅磐安县乡村的急救能力大幅提升，也会进一步丰富“磐安经验”的内涵。目前，黄明伟和国内的一些急救专家正在编写国内首部医共体急救《专家共识》，已经编写到2.0版。“有了共识，相信会有更多需要急救的患者能在基层得到规范的现场救治，在死亡线上被抢救回来。”“很多医院认为绿色通道的核心是钱，有了绿色通道没钱也可以一路绿灯；我认为绿色通道的核心是生命，开通绿色通道就意味着不需要去办理各种手续耽搁时间，需要抢救的马上抢救，需要手术的直接送进手术室，关键时刻争取几秒钟就可能挽救一条生命”……在前往山区的途中，同车的县医院办公室负责人接到一个电话，原来不远处的尚湖卫生院接收了一位心梗患者，正在进行现场急救。我们随即赶到了急救现场。尚湖卫生院的杜磊告诉我们，患者陈彩芳，69岁，近几天总出现阵发性胸痛，持续时间不定，数分钟到半小时不等，前一天晚上7点左右再次出现胸痛，持续时间约2小时。挨过难熬的夜晚后，上午9点45分在亲友的陪伴下到医院就诊，经心电图检查，发现心脏下壁T波倒置，广泛前壁T波倒置，典型的心梗。初步判断后，杜磊通过医共体设立的胸痛中心微信群请总院介入科副主任申屠敏华在线会诊。会诊后，申屠敏华指导给予阿托伐他汀、阿司匹林、曲美他嗪口服，同时联系救护车转送总院。经过抢救，这位严重的心梗患者被平安地送到了县城，直接进入介入中心导管室。该县专门下文要求乡镇卫生院、厂矿企业、建设工地、汽车站台、大中学校配置除颤仪AED等简易装置，县医院抽调专人免费进行集中培训，让尽可能多的人掌握相关技术。玉山分院院长楼晓峰告诉记者，今年前11个月，该分院配属的救护车共出动了461次，出车范围辐射周边6个乡镇共约10万人；救治了8名心跳呼吸骤停的患者，通过分院医务人员现场急救，4人从死亡线上被拉回。
“核心就是‘三大主体’”
黄明伟是从浙江省金华市中心医院急诊急救中心主任岗位上被派到磐安县人民医院担任院长的。他还担任浙江省医学会急诊医学分会常务委员、金华市医学会急诊医学分会主任委员。“县域医共体急救体系怎样构建？能力提升的内涵又如何确定？”黄明伟的回答虽然简洁，却凝聚了他多年的摸索与实践。黄明伟将县域医共体急救体系建设与能力提升的整体设计和实施概括为“三大主体”。首先是“五环理论”，具体包括：现场急救、院前急救、院内抢救室急救、重症监护治疗、大后方支援（含专科病区抢救和多学科团队保障）；二是“123工程”，包括一个体系（县、乡、村无缝对接）、二个链接（120与医院链接，急救团队与专科团队链接）、三支队伍（120、急救室和专科团队）；三是“4个能力”提升，包括时间窗内全流程推进能力、关键时刻关键技术落地能力、多学科团队体现医院最高水平能力、院区融合联动实现急救能力。在“五环理论”中，国家对其中3个有明确要求，黄明伟根据自己的经验和实践体会又增补了一些内容，即现场急救和专科急救。如果没有现场急救，很多患者当场或路上就会出现不测；如果没有专科急救，就难以得到专科技术支撑。今年中秋，当地农民老秦陪老婆看病，突然老秦摔倒在门诊。“老秦，你怎么了？”当时，老秦已经失去意识。正在接诊的申屠敏华立即一键启动院内急救呼叫系统，快速把老秦平放探其颈动脉，迅速判断为心脏骤停后，立即开始了心肺复苏。经过大约1分钟的心肺复苏，老秦忽然长吐一口气，缓慢地睁开了眼睛。此后，老秦接受了冠状动脉造影检查，果然，医生发现老秦3根血管（人类心脏大血管主要有4根）都有病变，其中左边的前降支近段99%闭塞，而这根血管恰恰是供应心室活动大部分能量的主干道。以前，遇到此类情况，患者只能被转到上级医院。自医院强化急救能力建设后，当地心脏病患者能在第一时间接受良好的医疗服务。
“能力在不断强化中提升”
过去，很多急诊患者被送到基层医疗机构后，医务人员不具备救治能力，束手无策，只能把患者“送到城里去”。如今，加强对基层医务人员急救能力的培训，成了总院的主要工作之一。记者在磐安县医院官网上，看到了几个培训、竞赛的精彩场面：5月24~25日，由磐安县人民医院医共体牵头，院护理部主办的“基层医院危重病人救护能力提高班”在院门诊五楼会议室举办，医共体总院及各分院的中级职称护理人员共100余人参加。