YJ/CPR150 高级婴儿梗塞模型
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新生儿肺出血是由于新生儿肺毛细血管压力的急剧增加，造成某些肺毛细血管破裂与肺部其他原因产生的大量渗出液混合所形成。多发生于某些严重疾病晚期，其发病率0.1%～0.5%，但死亡率高达40%～50%，2017年9月本科室收治了1例出生后即发生肺出血的患儿，临床上极为少见，情况危急，通过医护人员争分夺秒的抢救，成功抢救了患儿的生命，为后期治疗赢得了宝贵时机，高质量的护理医疗团队是成功抢救患儿的关键。护理人员组成分工由一名责任组长(高年资护士)和一名组员两位护士、两位医师组成抢救小组，责任组长负责患儿抢救实施，包括心电脉氧监护、清理气道，氧气吸入、配合气管插管，开通两路静脉通路，动静脉采血，遵医嘱用药等。另一名组员负责抢救配合，包括床单元准备，抢救车物资物品到位，呼吸机管路连接、性能检测，药品准备配置核对、抢救记录，各项登记等外勤工作。两名护士职责分工明确，紧密配合，保证抢救在紧张情况下有序进行，提高抢救效率。抢救单元物品在监护室备用一个生命岛，由新生儿远红外辐射仪、心电脉氧监护仪、输液泵、吸氧吸痰装置组成，班班交接，呈备用状态，以便随时急救使用。再根据患儿病情准备抢救车在位、3#气管插管、喉镜一套、复苏囊、呼吸机。医护配合熟练掌握新生儿复苏流程，抢救过程中，合理地分配注意力，见机行事，主动递物，默契配合;抢救物品器材准备到位，做好辅助吸引，便于医生一次性气管插管成功;随时关注肤色变化，大声报告心率，判断复苏效果;配药迅速，大声重复药名和剂量。全身症状患儿早期刺激无反应，无哭声，无自主呼吸，全身皮肤青紫，四肢肌张力无，原始反射未引出，出生后低体温、四肢湿冷，置新生儿远红外辐射台保暖，使用一次性保鲜膜覆盖两侧挡板，减少水分蒸发，提高保温效果，设置初始温度以高于患儿体温0.5℃开始，每半小时复测体温一次，根据体温逐渐调高远红外辐射台设置温度0.5～1℃为宜，至维持患儿核心温度36.5～37.5℃，避免体温骤升、骤降，加重肺出血。注意四肢末端保暖，同时观察患儿神志、瞳孔、前囟门张力、肌张力、原始反射、皮肤黏膜有无出血点及瘀斑，穿刺点有无出血不止，凝血时间延长、大便颜色等情况，动态监测血压的变化。氧疗效果患儿鼻腔、口腔流出血性液体，肺部听诊呼吸音减低，有湿啰音，予气管插管后流出泡沫样血性液体，高频振荡通气治疗新生儿肺出血疗效显著，及时予呼吸机治疗，选用高频震荡通气模式，赢得治疗时机。密切观察患儿呼吸变化、胸廓起伏及双侧呼吸音是否对称，身体振动幅度及范围，检测呼吸机参数变化。根据患儿病情及时调整呼吸机参数，做好护理记录。观察口咽部及气管内吸出物是否带血性分泌物。辅助检查结果主要监测血气分析:pH、PaO2、PaCO2的变化判断肺通气换气功能;动态观察血常规:红细胞、血红蛋白血小板的变化，判断出血有无停止;前后比较胸片情况作为病情进展的客观指标，早期胸片示广泛的斑片状阴影，大小不一，密度均匀，有支气管充气征，复查胸片两肺渗出较前吸收好转。气管插管后采用丝绸胶布“H”型固定气管导管并记录气管导管插入的深度及外露长度，做好导管风险评分，床头放置防拔管标识，严格交接班。患儿头与身体纵轴在一水平位，颈肩部略垫高，头稍后仰，保持气管通畅;不常规进行胸部物理治疗，定时更换体位，一名护士固定好气管插管和头部，另一名护士搬动身体，两人同时进行，保持患儿头部与身体同一中线，以免影响颅内血流。呼吸机湿化罐及时添加灭菌水，根据痰液性质调节湿化大小气体充分湿化应以气道内可以看见雾滴为度，气体温度以37℃左右为宜。针对呼吸机相关性肺炎预防核心措施，以手卫生、口腔护理、抬高床头30～45°、管理维护、冷凝水及时倾倒、每日评估等内容制成表格记录，进行防控措施执行依从性感染监测，提高每一位医务人员执行率，预防呼吸机相关性肺炎。密闭式吸痰系统的应用根据气管导管大小选择型号相符密闭式吸痰管连接呼吸机管路，保证气管插管与呼吸机连接完好，吸痰时不用脱管，保证气道持续压力，有助于止血及维持肺容量，避免心肺系统不稳定。由于过多的吸引不利于止血及吸收，根据患儿SpO2、喉部痰鸣音、气道压力综合评估，按需吸引，尽量延长吸痰间隔时间;吸痰时调节负压60～100mmHg，吸引时间少于10s，注意浅层吸引，插入深度为长于气管导管尖端0.5cm，避免气道损伤和再次出血;吸痰前提高吸入氧浓度10%～20%，以减少低氧血症的发生，缩短恢复生理指标的时间。维持两条血管通路从肢体远端到近端有计划静脉穿刺留置静脉套管针，选用最小号26G静脉留置针减轻对血管刺激和有经验的老护士提高穿刺成功率;输液刺激性药物时沿血管走向贴上冷热湿敷贴，保护血管，减少液体外渗，延长留置针使用时间;留置针在关节部位时使用3M弹力绷带予以保护，减少关节活动，加强巡视。抗休克治疗根据血气分析酸中毒程度及BE结果予5%碳酸氢钠纠酸，生理盐水20ml扩容，血浆补充血容量，多巴胺、多巴酚丁胺5～10μg/(kg·min)，维持收缩压50mmHg以上，米力农正性肌力等治疗。3.3.3气管内滴入及静脉注射立止血，限制液体总量80ml/(kg·d)，使用微量泵24h匀速泵入，泵速3～4ml/(kg·h)，记录24h液体出入量，防止输液过快、过多，引起心力衰竭、肺水肿，从而加重肺出血。新生儿肺出血是新生儿主要的危重疾病及死亡原因之一，多发生在后1～3d至生后1周左右，本病例患儿出生后即刻发病，在患儿抢救过程中，新生儿重症监护室生命岛物资齐全，呈备用状态，确保了临床抢救的需要;医护人员反应迅速，通过两组医护人员紧密配合、争分夺秒的救治，缩短了抢救时间，提高了抢救效率;高频振荡通气是公认最成熟的高频通气技术，是治疗新生儿肺出血安全有效的方法，因此，做好患儿气道管理是新生儿肺出血护理的重中之重;系统的病情观察既能有效地确保护士对患儿全面评估，又能及时发现病情进展变化，为下一步治疗提供准确的信息。肺出血是新生儿危重症之一，死亡率高，随着临床监护技术日益提高，通过医护人员积极采取有效措施及护士敏锐的观察、细致的护理提高了新生儿肺出血抢救成功率。