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心肺复苏指南变化情况强调胸外按压的重要性分析

心肺复苏术的历史已有数千年，但只有在最近一个世纪才出现系统的规范的复苏程序。2000年颁布的《2000国际心肺复苏（CPR）及心血管急救指南》是第一部真正意义上的国际心肺复苏标准，这一全球专家学者联手打造的国际性指南，计划每5年修订一次，目前最新的指南为2015指南。自2000年国际心肺复苏指南制定以来，为了改进和完善指南，使其更具有科学性、有效性和可行性，又先后制定了2005、2010、2015国际心肺复苏指南。为了尽快理解和掌握并实行新的指南，提高心肺复苏成功率，现对新指南与旧指南进行了比较分析。
1生存链的变化
2000年指南提出了生存链的概念，包括四个环节①早期识别，早期求救；②尽早心肺复苏；③尽快电击除颤；④早期高级生命支持。2010年指南改为五个环节：①尽早识别与激活应急反应系统。②尽早实施心肺复苏。强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励电话指导下仅做胸外按压。③快速除颤：如有室颤或无脉性室速应快速除颤。④有效的高级生命支持，尽快建立静脉通路，使用复苏药物，分析并祛除致病原因。⑤综合的心脏骤停后处理。2015年指南将成人生存链一分为二：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。院外成人生存链的关键环节同2010年指南，继续强调简化后的通用成人基础生命支持流程。
2基础生命支持的步骤与方法
2.1尽早识别2000、2005年指南要求专业人员在10s内通过听、看、触诊等方法来判断呼吸、心跳是否停止，非专业人员则无需检测脉搏，如无反应、无呼吸即可行胸外按压等初级复苏。2010、2015指南中不再有“一听二看三感觉”的要求。
2.2尽早CPR2005指南并没有区别施救者是否受过培训，仅建议可以在电话指导下行胸外按压；2010指南明确指出，如果施救者没有经过培训，则可以在指导下进行胸外按压，无须人工呼吸，这样就可以解除施救者口对口呼吸的顾虑。如果能够执行人工呼吸，按压和呼气比按照30∶2进行。2005指南指出开放气道是实施CPR的前提，开放气道后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸，若无呼吸，再进行胸外按压。2010指南中不再有“一听二看三感觉”的要求，30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。强化了胸外按压，弱化了呼吸的评估。2015指南呼救提前，呼吸和脉搏同时检查，使得胸外按压较2010指南提前5s~10s。
2.2.1CPR中胸外按压的的变化①按压频率：2000、
2005指南为100次/min；2010指南规定为至少100次/min；2015指南变为100~120次/min。②按压深度：2000、2005指南规定为4cm~5cm，2010指南变为至少5cm，2015指南规定为5cm~6cm。③CPR在操作上的变化：2005指南强调了胸外按压的重要性，要求按压有力而快速，且尽量减少中断，2010指南强化按压的重要性，强调高质量的胸外按压，即保证按压的频率和深度，最大限度减少按压中断，避免过度通气，保证胸廓充分回弹。2015指南进一步强调高质量的胸外按压，为保证胸廓完全回弹，由原来的按压间隙双手不离开胸壁，变为施救者在按压间隙不倚靠胸壁。④CPR操作顺序：2000、2005指南为开放气道—人工呼吸—胸外按压，即：A—B—C；2010、2015指南改为胸外按压—开放气道—人工呼吸，即：C—A—B。⑤胸外按压/人工通气：2000指南规定成人无论单人或双人复苏，按压通气比均为15∶2，2005指南改为30∶2，2010、2015指南按压通气比仍为30∶2，更进一步强化了胸外按压。
2.2.2CPR中人工呼吸的变化2000年指南中建议有氧或无氧人工呼吸，每次吹气2s以上，2005年指南建议每次人工呼吸应为1s以上，时间缩短是为了避免过度通气。通气后无论胸廓起伏与否，应立即开始胸外按压。如已有人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8~10次。在人工呼吸时，胸外按压不应停止。2010年与2005年呼吸管理并无变化，2015年则强调建立人工气道后每6s给予一次通气。
2.3电除颤2000年指南指出：由于成人突发心脏骤停的原因多为心室颤动，对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。室颤后每延迟除颤1min，其病死率会增加7%~10%，故应在心脏骤停后及早除颤。2000年指南对成人VF/无脉搏VT采用非同步直流电除颤，单项波首次电击能量为200J，第二次200~300J，第三次360J。在连续3次电击过程中，不进行CPR，电击前后均要检查心律。双向波除颤可以大大提高电击的效率，所以首次成人电击双向波能量为200J。2005年指南建议成人VF/无脉搏VT使用除颤首次单项波能量为360J，双向波能量为200J，在1次电击后立即进行CPR。2010年指南未做更改。2015年指南建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤方案。
2000年指南强调在心脏骤停后及早除颤。2005年指南指
出目击成人心跳骤停现场有自动体外除颤器（AED），应尽快使用AED。现场如有2位以上急救人员，在用AED之前，一位应持续CPR，另一位准备AED设备和贴附电极片。2010指南指出：在AED就绪时，应先进行1.5min~3min的CPR，然后再除颤。2015年指南则提出，当施救者可以立即取得AED时，有指讲座3241征应尽快使用除颤器；若不能立即取得AED，应立即开始胸外按压，在设备就绪后尽快除颤。除颤时机是除颤有效的决定性因素。
3讨论
3.1心肺复苏是最重要的急救技术之一，高质量的心肺复苏是复苏成功的关键。CPR是最基本的救命技术，只要规范操做，就可能使猝死患者起死回生。为提高心肺复苏操作质量，医务人员应加强心肺复苏技术重复、规范化的培训。
3.2CPR是抢救心搏、呼吸骤停患者的核心和关键。CPR时有效的按压对于提供重要器官血供至关重要，按压的频率和深度与冠状动脉和脑血流量密切相关。按压过轻、过少及中断按压，将明显降低复苏成功率。因此，历次指南，尤其是2015年指南越来越强调胸外按压的重要性、有效性和连续性，保证高质量的胸外按压。为了保证按压的有效性，2005年指南强调为了避免按压者疲劳，应每2min或5个CPR周期（每个周期包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压者。新的指南对按压的频率、深度有了明确的规定，但在实际的操作中，对按压的深度不好把握同，过浅按压无效，过深又易造成医源性损伤。
3.3影响CPR成功率的因素。CPR成功率受诸如基础疾病、救治环境、抢救设备、急救人员的专业技术水平、有无第一目击者以及第一目击者是否给予有效的胸外按压等多因素影响，但最主要的影响因素仍然是从心搏骤停开始到CPR的时间。心脏骤停后复苏越晚成功率越低，在现场每延长1min行CPR，病死率上升3%。通过近10年心脏骤停（CA）患者的院前急救经验来看，大多数患者在施救人员到达现场前就已经死亡，或已经失去了最好的抢救时机。这就要求人们把握白金4min的抢救时间，而缩短时间需要全社会力量参与，如给民众普及
急救知识，识别CA症状，学会胸外按压。改进抢救的时效结果要从综合因素努力。
3.4心肺复苏程序的灵活选择。畅通呼吸道、人工辅助呼吸、循环支持、及早电除颤是抢救心搏呼吸骤停患者的主要措施，因受各种客观条件和严酷的时间限制，不得不按照患者的实际情况、科学的先后次序来实施。如复苏程序为“A—B—C”还是“C—A—B”，是先电击还是先按压。在临床急救工作中灵活地选择最佳复苏措施，并随时按照病情变化调整。
3.5正确认识指南的作用。虽然历次新指南的修订都遵循越来越严格的科学证据的评估和论证，标准的心肺复苏技术得以不断普及与推广，心肺复苏指南对临床实践的影响力也日益增强，但是我们共同面对的现实是在过去的50年间院外心搏骤停患者的生存率却改变不大。因此，对指南的认识要清醒，在实际的临床工作中发现，指南也有不尽人意的地方。指南作为指导临床实践的基本标准，虽然在思想上非常重视，但是在实际工作中执行的力度和质量大打折扣。不是指南标准修订工作跟不上，而是没有把指南运用好。因此指南每5年一次的更新虽然都会兴起一次学习的热潮，但在院前复苏成功率却一直没有明显的突破。如何提高心肺复苏成功率已经成为现代医学的一大难题。
现代CPR的开展使心脏骤停患者死而复生成为可能，但CPR成功率仍然较低。从指南的不同版本中不难看出，指南越来越强调CPR中胸外按压的重要性，2015指南规定胸外按压要占整个复苏的60%，在进行CPR时，高质量的人工胸外按压是复苏成功的关键。虽然指南越来越完善，对指南的学习和培训也很到位，但在实际救治过程却没有带来令人满意的效果。主要的原因：一是应急反应的时间，另一个则是目击者救治。心脏骤停5min内进行复苏的成功率与超过5min才开始复苏的成功率有明显差异，心脏骤停后复苏越晚成功率越低。所以，早
发现，及时启动急救反应系统是复苏成功的关键。目前国内院外CPR基本上由出诊医务人员完成，急救人员要10min内或者更短的时间内到达现场，恐怕还不现实。何忠杰指出，人民大众是自救互救的核心力量，是填补“救护空白时间”的主力军，自救和互救是一切急救的开始和基础，具有比专业救护更高的救护时效值，为急救链上最薄弱但又具最佳时效的救护措施。形成“公众自救互救-急救系统院前急救-医院急救”比较完善的急救模式，而这一个时间段对危重患者来说至关重要。
院外急救强调快速反应，缩短发病到抢救的时间，所以，对全民急救技能的普及培训尤为重要和紧迫。要提高院前救治的成功率，不能仅仅依靠提供专业急救的医务人员，这仍然要依靠社会大众的积极参与，提高非专业性的院前急救水平，为患者的生命争取时间。否则，再好的指南、再发达的医疗急救网络、再先进的医疗急救设备和技术高超的医务人员，恐怕都难以使心脏骤停患者的生存率得到显著提升。