心肺复苏是临床医学教学的必要内容和临床医生必须掌握的基本技能。心跳、呼吸停止意味着临床死亡的开始,现代医学认为,急性原因所致的临床死亡在一定条件下可以逆转。使心跳呼吸恢复的抢救措施称为心肺复苏(cardiopulmonaryresusci-tation,CPR)。近30年来,人们日益认识到只有脑功能的最终恢复才是完全的复苏,因此把逆转临床死亡的全过程称为心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitationCPCR)。心肺脑复苏成功与否的关键是时间。所谓安全时限是指心搏骤停后大脑缺血缺氧尚未出现不可逆损伤的时间。传统观点认为,大脑缺血缺氧超过4- 5min即可遭受不可逆的损伤,随后即发生生物学死亡,故把心搏骤停的安全时限定为5min。现在CPCR安全时限的新概念延长为30min。安全时限长短与心搏骤停的病因和原发疾病性质等有关。CPCR的及时与否与预后密切相关,一旦发现心跳骤停,必须争分夺秒的进行复苏。冠状动脉缺血性心脏病、心内操作、休克、低氧血症、麻醉药过量、牵拉反射等都能引起心跳骤停,需要及时行CPCR。随着社会的老龄化,冠状动脉缺血性心脏病、肺心病等与老龄相关的疾病发病率逐年上升,疾病本身原发的及继发的心跳骤停也有增高的趋势,客观上对心肺复苏的教学和临床应用提出了更高的要求CPCR是医学课堂教学、临床实习和住院医师规范化培训的难点。CPCR牵涉多学科的基础理论和临床知识,又包含技术操作,在现行教学大纲中内容丰富但教学课时少。在有限的时间内向学生传递尽可能多的信息,同时使授课形式生动活泼,提高学生的学习效率,是每个教师需要解决的问题。随着《执业医师法》、《医疗事故处理办法》、最高人民法院关于医疗纠纷诉讼中实行“举证责任倒置”司法解释的相继出台,人们的法律意识和自我维权意识逐步提高,导致一种新型医患关系的压力,实习医师和规范化培训医师参予CPCR过程的机会越来越少。患者家属的自我保护意识越来越强,拒绝实习医师进行CPCR操作的情况时有发生。加之医疗纠纷的急剧增多,临床带教医师也对CPCR技能项目让实习生操作心存顾虑。预后效果与复苏时间密切相关,客观上也需要操作技能熟练的医生进行分秒必争的抢救。这种状况为临床技能培养带来了严峻而且现实的考验。
医学模拟教学为解决CPCR课堂教学和临床技能培养问题提供了有效的途径。学生可以在医学模拟系统上反复操作,直到熟练为止。在操作过程中学生犯的错误,不会象临床上一样对患者造成严重的后果;而且错误可以被指导老师及时发现,经纠正后能够加深记忆,提高教学效果;医学模拟教学系统可以设置不同的等级,让学生由易入难,循序渐进的掌握理论和操作要领;医学模拟教学训练过程中的现场录像、数据等资料能帮助指导老师评估学生的训练效果。鉴于医学模拟教学的诸多优点,目前全世界建立了100多个医学模拟教学中心,其中最多是麻醉专业,其次是急诊专业。医学模拟教学发达国家还制定了一系列政策和标准,例如德国教育部2003年规定医学教育模拟教育中心必须配备HPS(Humanpatientsimulator)和ECS(E-mergencycaresimulator)。我国医学模拟教育正在逐步被推广,一些医学院校及附属医院开始筹建医学模拟实验室和医学模拟中心,但由于资金和教育观念等方面的原因,目前我国还没有成熟的医学模拟中心,大部分都还处于临床技能实验室阶段。
温州医学院附属第二医院麻醉科一直以来十分重视医学模拟教育,自从2000年麻醉系本科建立以来,在医学模拟教育上投入资金,购买METI公司的ECS(Emergencycaresimulator)。ECS是一种生理驱动型的高级综合模拟系统,专门为急救与战场医学设计。ECS内置精确的数学模型控制人体生理与药理反应,利用世界上最先进的软件(METI公司的HPS6软件),ECS可以将心血管、呼吸与药理的动态数学模型直接输入模拟患者,模拟患者能够灵敏的察觉操作者的治疗方法,根据操作者的行为与治疗方法自动做出正确的反应,从而第一急救者可以亲身体验急救医疗措施的后果,同时又不会威胁真实病人的生命。在CPCR教学中运用ECS,取得了优良的教学效果。
ECS具有逼真的呼吸道结构,为实习医生提供进行CPCR气管插管的训练。心跳骤停的患者往往不能依靠呼末二氧化碳(ETCO2)来判断气管导管是否位于气管中。判断气管导管位置是否正确主要依靠胸廓呼吸运动和两肺呼吸音的听诊。实习医生进行气管插管时最常犯的错误是气管导管插入消化道及气管导管插入位置太深,直至右支气管。气管导管误入胃里ECS表现为无呼吸音,腹部膨胀和过水音。气管导管位置太深单侧通气表现为单侧呼吸音,单侧胸廓起伏。教师们曾经作过一项教学实验,让麻醉一班的学生接受教学大纲的气管插管理论教授,观看气管插管视频录像。麻醉二班的学生接受简短的理论要点教授,然后直接在ECS模型上进行气管插管的操作,由指导老师根据操作的视频纠正学生的错误操作。最后麻醉一班和二班学生在ECS上评测气管插管的教学效果。结果显示麻醉二班的学生在气管插管的成功率上远远高于麻醉一班。ECS能模拟后咽部肿胀、舌头肿胀等困难插管的解剖异常,提高实习医生处理困难气道的技巧。ECS也能通过软件模拟下呼吸道阻塞、喉痉挛等病理状态,能拓宽实习医生的临床思维,增加反应的敏捷性,及时清除分泌物、解痉等处理。ECS能由易入难地训练实习医生建立气道、保持气道的通畅。